VÆRN OM SYNET

Manglende bevis for, at det virker: Laserbehandling af AMD

Foto: ultramarinfoto / getty images

Af Carsten Faber, ph.d., FEBO Øjenlæge
Af Michael Larsen, Professor, dr.med. Københavns Universitet Overlæge, Øjenafdelingen Glostrup Hospital

Små gule pletter på nethinden, kaldet druser, er det tidligste og mest karakteristiske kendetegn ved AMD. Hvis man kun har druser, har man som regel ingen synsnedsættelse. De seneste mange år har man vidst, at laserbehandling kan fjerne druser. Derfor er der gennemført en hel del studier med det formål at undersøge, om konventionel laserbehandling kan bruges til at forebygge udvikling af sen AMD. En samlet gennemgang af disse studier, med mere end 2.000 patienter viste, at behandling af druser med konventionelle laser ikke mindsker risikoen for at udvikle sen AMD med synstab. Idéen blev derfor opgivet allerede på forsøgsstadiet.

Sådan udvikler AMD sig
  1. Tidlig AMD er primært kendetegnet ved alders­pletter, kaldet druser, i nethinden.
  2. Tidlig AMD kan udvikle sig til sene stadier af AMD (henholdsvis våd AMD eller tør AMD med nethindesvind).
  3. Synsevnen er oftest kun let påvirket ved tidlig AMD, mens sene stadier af AMD ofte medfører kraftig påvirkning af det skarpe centralsyn.

Lavenergi-laserbehandling af AMD

Al laserbehandling indebærer, at man ødelægger udvalgte dele af nethinden. Man har erfaret, at man for eksempel ved diabetisk nethindesygdom kan opnå en langsigtet synsgevinst ved at ofre nogle udvalgte, syge dele af nethinden. Hvor stor skaden på nethinden bliver, afhænger af, hvor stor energimængden i laseren er. Man har derfor udviklet forskellige former for lasere, der kan afsætte væsentlig mindre energi end konventionelle lasere. Håbet er, at man med ved at bruge en tilstrækkelige blid laser, kan opnå gunstige langtidseffekter uden lokale skadevirkninger. 2RT-nanosekund-laser er en nyere lavenergi-laser, der er egnet til at afprøve denne idé.

Fakta om AMD

AMD, aldersrelateret makuladegeneration – i daglig tale alderspletter på nethinden – er den hyppigste årsag til svær synsnedsættelse i den vestlige verden. Sygdommens forekomst er stærkt stigende med alderen. Omkring 10 pct. af danskere over 75 år har AMD.

AMD rammer den centrale del af nethinden (makula), hvor det skarpe læsesyn bliver dannet. Tidlig AMD er karakteriseret ved aflejring af alderspletter, også kaldet druser, i den ydre del af nethinden. Tidlig AMD kan udvikle sig til sen AMD. I de sene stadier kan der være mange, store druser og tab af nethinde (med nethindesvind også kaldet geografisk atrofi), eller der kan dannes blodkar, som gør skade på nethinden (våd AMD). Sædvanligvis er syns­evnen kun let påvirket ved tidlig AMD, mens evnen til at læse og se detaljer kan være helt tabt ved de sene stadier.

Våd AMD vil ofte kunne behandles med indsprøjtning af medicin i øjets glaslegeme. Lige nu findes der ikke nogen behandling af de tørre stadier af AMD. Sund kost, motion, indtag af særlige vitaminer og mineraler samt evt. ophør med rygning kan nedsætte risikoen for udvikling og forværring af AMD.

Laserbehandling af AMD
  • Al laserbehandling medfører irreversibel, uoprettelig skade på nethinden.
  • Behandling med konventionel laser kan medføre reduktion af druser i nethinden, men reducerer ikke risikoen for udvikling af sene stadier af AMD.
  • 2RT er en nyere lavenergi-laser udviklet særligt til behandling af AMD. Den afsætter mindre energi og laver dermed mindre skade på nethinden.
  • Et nyt veltilrettelagt studie har vist, at behandling med 2RT-lavenergi-laser ikke reducerer risikoen for udvikling af sene stadier af AMD.

Laserbehandling med denne form for laser er igennem nogle år blevet udbudt af øjenlæger i flere lande. På engelsk kaldes behandlingen med 2RT-nano­sekund-laseren også for ’retinal rejuvenation’, hvilket betyder ’foryngelse af nethinden’. Navnet antyder altså, at behandlingen kan stoppe de aldringsbetingede forandringer i nethindens gule plet (makula) og forhindre synstab. Det lyder besnærende, og hvis behandlingen ellers holder, hvad den lover, kan man undre sig over, at behandlingen ikke udbydes i offentligt regi i Danmark.

Tidligere har der ikke været gennemført et veltilrettelagt klinisk studie af 2RT-laseren. Et veltilrettelagt klinisk studie er karakteriseret ved, at man ved lodtrækning fordeler patienter i to grupper. Den ene gruppe får behandling, den anden gør ikke. Dermed er det kun behandlingen, der adskiller de to grupper, og man kan derfor måle, om behandlingen i sig selv har en effekt.

I 2018 blev der imidlertid udgivet et veltilrettelagt klinisk studie af 2RT-laseren. Dette studie, kaldet LEAD, undersøgte 292 patienter med tidlig AMD. Patienterne blev ved lodtrækning fordelt i to grupper. Den ene gruppe fik standard 2RT-laserbehandling hver sjette måned, mens den anden gruppe ikke fik laserbehandling. Efter tre år blev det undersøgt, om behandlingen havde en effekt. Desværre var der lige mange patienter i de to grupper, der havde fået sene stadier af AMD. 2RT-laserbehandlingen bremsede altså ikke udviklingen af AMD, og den hindrede ikke synstab.

(illustration)

Problematisk markedsføring

Forebyggelse og behandling af AMD
  • Almindelig sund kost, motion og ophør med rygning kan nedsætte risikoen for udvikling og forværring af AMD.
  • Særlige vitaminer og mineraler kan i nogle tilfælde nedsætte risikoen for, at tidlig AMD kan udvikle sig til sene stadier.
  • Våd AMD vil ofte kunne behandles med gentagne injektioner af en særlig medicin (anti-VEGF) i øjets glaslegeme.
  • Der findes ikke behandling mod sen tør AMD med nethindesvind.

Med den nye viden, vi har, kan man derfor undre sig over, at 2RT-laseren fortsat markedsføres som virksom til forebyggelse af sen AMD. Der er givetvis mange forklaringer. En af forklaringerne er overfortolkning af resultaterne fra LEAD-studiet. Forfatterne bag studiet fandt nemlig, at en undergruppe af patienter muligvis havde en gavnlig effekt af laserbehandlingen. Ved at underinddele resultaterne efter om patienterne havde pseudodruser eller regulære druser, fandt man forskel på de to grupper. Således blev synet stadig forringet for patienter med pseudodruser, mens patienter med regulære druser tilsyneladende havde gavn af laserbehandlingen.

Problemet er, at man ikke kan være sikker på, om dette fund skyldes en tilfældig, skæv fordeling af forløbet i mindre grupper af patienter, eller om laserbehandlingen reelt har en gavnlig effekt for en undergruppe af patienter. Derfor er der ingen af de studieansvarlige læger, der behandler deres AMD-patienter med 2RT-laser. Det gør man heller ikke på de offentlige sygehuse i Danmark. Alle betydende eksperter er enige om, at man først må udføre et nyt studie på den undergruppe af patienter, der måske har gunstig effekt af behandlingen. Der arbejdes internationalt med at forberede et sådant studie.

2RT-nanosekund-laser, er en nyere lavenergi-laser, der er specielt udviklet til at forebygge udvikling af sene stadier af AMD. Behandlingen består i 12 skud yderligt i den centrale del af nethinden (makula). Der er tale om en eksperimentel behandling, der muligvis kan have en gavnlig effekt for nogle patienter, mens den for andre kan have en forværrende effekt.

Det må derfor konkluderes, at der ikke er bevis for, at 2RT-laserbehandling er gavnlig, sikker, skånsom og i stand til at bremse udviklingen af AMD. Samtidig må man tilføje, at behandling af visse undertyper af tidlig AMD med 2RT-laser er værd at afprøve i veltilrettelagte forskningsprojekter.


Hvis du vil vide mere:

Cochrane-studie vedrørende konventionel laser og AMD

LEAD-studiet