Nyt fra forskningsfronten

Ny medicin mod Tør AMD peger på gennembrud efter de første forsøg!

De indledende forsøg på AMD-patienter viser reduktion i udbredelseshastigheden af nethindesvind med 20% efter 18 måneders behandling.
For de AMD-ramte, som har en særlig blodtypemarkør – lidt over halvdelen
– blev udbredelseshastigheden af nethindesvind nedsat med 44%
Medicinen skal nu i fase 3-test, der viser, hvorvidt de afgørende krav om stor effekt med minimal bivirkning er opfyldt. En ny epoke for bevarelse af AMD-patienters synsevne synes at ligge rundt om hjørnet!

Af Inger Christine Munch, ph.d.-stud Afdelingslæge, Øjenafdelingen, Glostrup Hospital

Kort om symptomerne på øjensygdommen AMD

Øjensygdommen AMD - Aldersrelateret Macula Degeneration eller alderspletter på nethinden diagnosticeres ved forekomst af gullige aflejringer (druser) under nethinden på mindst 1/8 mm i diameter. Sygdommen kan, som den skrider frem, medføre tab af skarpsynet eller læsesynet, som sidder placeret i nethindens centrale del, den gule plet (macula) – i centralgruben (fovea) - et område på ca. 1 mm2 (Fig. 1).

Det skarpe syn svækkes og kan forsvinde helt, så læsning ikke er mulig uden brug af svagsynshjælpemidler. Uanset hvor man ser hen, vil der være et sløret område centralt i synsfeltet, som følger blikket. Uden for den gule plet i nethinden dannes orienteringssynet. Det bevares som hovedregel, hvilket betyder, at selv patienter, som har stærkt svækket centralsyn pga. AMD, alligevel kan færdes uden at støde ind i møblerne i hjemmet eller lygtepælene på gaden. I Danmark er AMD stadig den hyppigste årsag til social blindhed (restsyn på 10% eller mindre), selv om antallet af nyblinde, pga. bedre behandlingsmulighed af AMD, er halveret inden for de sidste år (VOS 1/2012). Det anslås, at over 80.000 danskere i øjeblikket er svagsynede (restsyn på 30% eller mindre) på grund af AMD.

Sygdommen inddeles i et tidligt og et fremskredent stadium. Tidlig AMD er langt det hyppigste, og her ses blot aflejringer i form af alderspletter eller druser under nethinden. Tidlig AMD er sjældent forbundet med synsforstyrrelser.

Fremskreden AMD kan være våd eller tør

Ved fremskreden AMD følger oftest synsnedsættelse, som opstår enten som følge af indvækst af nye, vildtvoksende blodårer i nethinden ( = våd AMD), eller områder med nethindesvind ( = fremskreden tør AMD).

Nethindesvind (atrofi) ved tør AMD fremstår for øjenlægen ofte landkortslignende og kaldes derfor geografisk atrofi (Figur 2).

Øjenbaggrund hos en patient med fremskreden tør AMD
Figur 2. Øjenbaggrunden hos en patient med fremskreden tør AMD, hvor man kan se alderspletter (druser) og et område i centrum, hvor nethindens ydre lag mangler (nethindesvind eller geografisk atrofi). Synet er stærkt nedsat (restsyn 10%), og patienten kan ikke læse aviser/bøger

Områder med nethindesvind er ikke altid lige til at erkende ved almindelig undersøgelse af øjenbaggrunden. Man kan i stedet afbilde, hvor selvlysende nethinden er i en bestemt belysning (autofluorescensbillede) – her vil de døde områder i nethinden fremstå helt sorte (Fig. 3). Man kan godt have våd AMD og fremskreden tør AMD samtidig.

 Samme øjenbaggrund som Fig. 2 fotograferet i blåt lys med filter (auto-fluorescensbillede)
Figur 3. Samme øjenbaggrund som Fig. 2 fotograferet i blåt lys med filter (autofluorescensbillede). Området med nethindesvind (geografisk atrofi) fremstår sort

Effektiv medicinsk behandling af våd AMD

Siden 2006 har en effektiv behandling af våd AMD været tilgængelig i DK i form af indsprøjtning i øjeæblet (glaslegemet) med medicin, som tætner de nye, vildtvoksende blodårer og dermed tørrer nethinden ud. Indsprøjtningerne holder den våde AMD nede, men helbreder ikke. Behandlingen skal gentages og foregår på sygehus. Indførelsen af behandlingen har forhindret synstab eller endog bedret synet hos ca. 2/3 af patienter med våd AMD. Den resterende 1/3 har mistet syn trods behandling som følge af dannelse af bindevæv under nethinden eller udvikling af nethindesvind, som behandlingen ikke kan modvirke.

Hvordan behandles Tør AMD i dag?

Mange patienter med tør AMD indtager vitaminer i en bestemt dosering som behandling. Behandlingen nedsætter risikoen for at udvikle våd AMD oven i den tørre AMD med ca. 25%. Behandlingen har ingen virkning, når det gælder at undgå fremskreden tør AMD, altså nethindesvind (geografisk atrofi). Så selv om vitaminerne tages, når patienten har tør AMD, så er det altså for at undgå, at få våd AMD og ikke for behandling af tør AMD.

Kosttilskud til Tør AMD forebygger udvikling af Våd AMD

Kosttilskuddet omfatter store mængder vitamin E og C samt mineralerne zink og kobber foruden plantepigmenterne beta-karoten eller lutein/zeaxanthin. Beta-karoten findes i gulerødder og er et forstadium til vitamin A. Det er påvist ved flere store placebo-kontrollerede forsøg, at indtagelsen af beta-karoten øger risikoen for lungekræft hos aktuelle såvel som tidligere rygere. Derfor fraråder man rygere at tage kosttilskud med beta-karoten. Lutein er det gule farvestof i fx æggeblommer og tagetesblomster samt i stærkt farvede grøntsager såsom grønkål og spinat. Zeaxanthin har samme kemiske formel som lutein men molekylet er anderledes opbygget. Det findes også i farvede grønsager og er i sig selv gult.
 

AREDS2 kosttilskud til AMD
Figur 4.

Lutein og zeaxanthin forekommer naturligt i nethinden. Den højeste koncentration findes i den centrale del, det er derfor man taler om den gule plet. Et amerikansk studium(AREDS2) med over 4.000 deltagere har påvist, at beta-karoten kan erstattes med lutein og zeaxanthin i kosttilskuddet til AMD-patienter ( VOS 2/2013). Lutein og zeaxanthin kan indtages af rygere. Vitamintilskud for tør AMD, hvor beta-karoten er erstattet med lutein/zeaxanthin, sælges i Danmark og har typisk et salgsnavn, der ender på ’plus’ eller lutein/zeaxanthin kan købes separat.

Det amerikanske studium undersøgte også fiskeolie som behandling af AMD. Fiskeolie havde ingen virkning på hverken tør eller våd AMD.

Kosttilskud for AMD modvirker ikke udvikling af frem-skreden Tør AMD

Med den store amerikanske undersøgelse havde man håbet at kunne vise, at tilføjelsen af lutein/zeaxanthin og fiskeolie forebygger fremskreden tør AMD med nethindesvind og ikke kun forebygger våd AMD. Men det var ikke tilfældet. Patienterne, der fik doseringen, havde lige så stor risiko for at udvikle nethindesvind som de patienter, der ikke fik det. Således findes der altså p.t. ingen virkningsfuld behandling eller forebyggelse af tør AMD med nethindesvind (geografisk atrofi).

Hvordan kan Tør AMD bremses?

Der arbejdes på højtryk for at udvikle behandling både af tidlig tør AMD (druser) og fremskreden tør AMD (nethindesvind, geografisk atrofi). Overordnet set arbejdes der med behandlinger, der 1) nedsætter omsætningen af synspigment, 2) beskytter de lysfølsomme celler i nethinden, 3) nedsætter mængden af frie radikaler eller 4) regulerer immunsystemet i nethinden.

Personer med en arveligt betinget tendens til, at den del af immunsystemet, som betegnes komplement, er mere aktivt end det typiske, har større risiko for at udvikle AMD. I Danmark har ca. 60% af befolkningen dette arveanlæg. Komplement består af nogle proteiner i blodet, som er i stand til at uskadeliggøre bakterier. Komplementsystemer er hele tiden lidt aktivt, og det er denne spontane aktivitet, der er forhøjet hos en større andel af AMD-patienter sammenlignet med raske. Komplementsystemet kan komme til at skade nethinden, hvis det er for aktivt, og rester af komplement findes i alderspletterne/ druserne ved AMD.

Siden komplementsystemets betydning for udvikling af AMD blev kendt i 2005, har man over hele verden arbejdet på at udvikle stoffer, som kan hæmme komplementsystemets aktivitet i øjet. Der er nu flere produkter undervejs, og særlig et antistof mod komplement faktor D kaldet lampalizumab, har vist lovende resultater.

Ny behandling af Tør AMD peger på gennembrud:

I USA og Tyskland har 129 patienter med tør AMD deltaget i et forsøg med lampalizumab. Stoffet indsprøjtes direkte i øjeæblet ligesom ved behandling for våd AMD. Halvdelen af patienterne fik behandling med lampalizumab, resten fik placebo. Patienterne blev fotograferet hver måned med måling af nethindesvindet ud fra autofluorescensbilleder (Fig. 3). Forsøget løb over 18 måneder, og resultaterne blev offentliggjort i efteråret 2013. Lampalizumab reducerede væksthastigheden af nethindesvind med 20% over de 18 måneder blandt de patienter, som fik en månedlig indsprøjtning.

Det blev også undersøgt, om effekten var afhængig af deltagernes blodprøveresultater. Indtil nu tilbageholder firmaet af konkurrencemæssige hensyn, hvilke blodprøver det drejede sig om, men 57% af deltagerne havde en særlig markør, og hos dem havde lampalizumab stor effekt. Lampalizumab medførte 44% lavere væksthastighed af nethindesvind i denne gruppe, og sandsynligheden for at se en sådan eller stærkere effekt ved en tilfældighed er under 0.5‰. Det er dermed sandsynliggjort med stort belæg, at stoffet har væsentlig effekt på udviklingen af AMD hos denne gruppe patienter.

Hvornår bliver behandling af fremskreden Tør AMD tilgængelig i Danmark?

Lampalizumab kan tilsyneladende bremse udviklingen af fremskreden tør AMD, men ikke genskabe det syn, der allerede er tabt. Lampalizumab skal undersøges nærmere, inden det kan tilbydes til patienter. Næste skridt er et såkaldt fase 3 studium, hvor over 1.000 patienter deltager. Det er nødvendigt for, at det kan fastslås med største sikkerhed, at behandlingen virker og er uden risiko for patienterne. Når resultaterne af fase 3 studierne foreligger, tager myndighederne stilling til godkendelse. Indtil da kan man kun få behandlingen ved at deltage i et fase 3 studium og på den måde have 50% chance for at få behandlingen, idet halvdelen af patienterne vil modtage placebo. Vi arbejder hele tiden på at få sådanne fase 3 studier til Danmark, så vi er med i udviklingen af behandling af fremskreden tør AMD.